Rappel sur la mélasma

Il s’agit d’une affection bénigne de la peau apparaissant sous la forme de tâches hyper pigmentées dont la teinte va du brun clair au brun foncé survenant chez les femmes et plus rarement chez l’homme et touchant essentiellement les zones exposées au soleil, le visage, le décolleté et le cou. La prise en charge thérapeutique du mélasma est complexe pour le patient et son médecin. Afin d’améliorer le préjudice esthétique de cette pathologie, il faudra procéder à un examen et à un interrogatoire minutieux.

Examen clinique

Il permet d’individualiser au niveau du visage 4 formes cliniques selon la topographie de l’hyper pigmentation :

–          type centrofacial : atteinte des joues, du menton, du front et de la lèvre supérieure. Il représente 63% des cas

–          type malaire : atteinte symétrique des joues et du nez. Il représente 21% des cas

–          type maxillaire : atteinte de la branche montante du maxillaire. Il représente 8% des cas

–          type labio mentonnière : atteinte de la lèvre supérieure et menton. Il représente 8% des cas

On distingue 3 types de peau :

–         peau d’olive (IV) qui brûle rarement au soleil et bronze toujours

–         peau brune (V) qui brûle très rarement au soleil et bronze toujours

–         peau noire (VI) qui ne brûle jamais au soleil et bronze toujours

L’examen clinique en lumière de Wood est indispensable à la décision thérapeutique du mélasma et peut souvent permettre de se dispenser d’un examen histologique pour déterminer la forme histologique de l’hyper mélanose.

Il en existe trois :

–          Le mélasma purement épidermique, le dépôt mélanique prédomine au niveau des couches basales et supra basales de l’épiderme
–          Le mélasma de type dermique caractérisé par une dégénérescence vacuolaire des cellules basales et supra basales épidermiques favorisant l’incontinence pigmentaire dermique. Ce mélasma ne peut bénéficier d’aucun traitement dépigmentant, souvent inefficace voire même catastrophique en cas d’acharnement thérapeutique.
–          Le mélasma de type mixte résulte de la coexistence d’une hyperactivité mélanocytaire avec accroissement de la présence de mélanine dans l’épiderme plus une incontinence pigmentaire dermique.

La lampe de Wood émet un rayonnement ultraviolet filtré par un filtre contenant de l’oxyde de nickel. Lorsque le mélasma est examiné en lumière de Wood, on peut observer :

–          Un accroissement du contraste de la zone hyper pigmentée dans le type épidermique

–          Inversement une absence de modification du contraste dans le type dermique

–          Dans le type mixte, la lumière de Wood augmente le contraste de certaines régions et n’a pas d’influence sur les autres

Les facteurs

Les facteurs favorisant le mélasma sont :

–          le plus souvent endocroniens du fait du rôle mélano stimulant des oestroprogestatifs lors de la contraception orale, du traitement de la ménopause ou de la grossesse (on parle alors de masque de grossesse)
–          l’exposition solaire : l’exposition aux rayons ultraviolets stimulant la mélanogénèse, le mélasma étant très souvent révélé ou aggravé l’été
–          des facteurs mécaniques aussi interviennent : il s’agit de micro traumatismes locaux quotidiens répétés sur le visage, soumis à des frictions au cours de la toilette, du maquillage ou du démaquillage engendrant chez les peaux foncées une hyper mélanose par friction
–          une prédisposition génétique

 

Diagnostic différentiel

Avant d’envisager le traitement local du mélasma, il faut, au cours de l’interrogatoire, le différencier des autres mélanoses du visage :

–          les mélanoses toximédicamenteuses comme après l’utilisation de corticostéroides

–          les mélanoses infectieuses

–          les mélanoses cosmétiques

–          les mélanoses inflammatoires comme la mélanose de Riehl

Evolution

Le mélasma apparu sur une peau claire au cours de la grossesse régresse souvent spontanément quelques mois après accouchement ou à l’arrêt des oestroprogestatifs. Par contre, sur les peaux foncées le mélasma peut persister, s’aggraver même après la cessation de l’imprégnation hormonale et pourront donc être traitées.

Prévention

–          il faut une protection solaire et efficace permanente été comme hiver.

–          il est recommandé de diminuer les frictions mécaniques exercées sur le visage quotidiennement au cours de la toilette, du maquillage ou du démaquillage

–          l’arrêt des oestroprogestatifs

Traitements

Le traitement au laser est inefficace voire contre-indiqué : sa faible efficacité et surtout sa nocivité serait dû à l’accroissement de l’activation des mélanocytes épidermiques ainsi qu’aux dégâts occasionnés sur la couche basale épidermique responsable d’une réaction inflammatoire secondaire

Les traitements dépigmentant pharmacologiques :

–          seules les préparations magistrales renfermant de l’hydroquinone à 5 ou 10% ont une certaine efficacité. A ces doses, l’hydroquinone n’a pas d’effet mélano cytotoxique et agit essentiellement sur les mélanocytes hyperactifs de l’épiderme, il peut quand même y avoir à long terme le risque d’apparition d’ochronose

–          dans certains cas, la Yellow Cream du laboratoire pharmaceutique peut suffire en l’appliquant très régulièrement. C’est l’association d’un complexe anti-tâche à la liquorice avec un concentré éclaircissant à l’arbutine de l’acide glycolique, salicylique et kojique qui exfolient la peau, régule la production de mélanine à l’origine des tâches pigmentées

–          de tout l’arsenal thérapeutique, les peelings dépigmentant sont les plus efficaces s’ils sont correctement utilisés. Le laboratoire MENE & MOY propose des peelings qui se différencient par leur composition et leur intensité : le Yellow Peel et le Yellow Peel Expert.

1) Le protocole Yellow Peel :

–          il renferme des agents dépigmentant : de l’acide azélaïque, de l’acide kojique, de l’acide phytique ainsi que des agents kératolytique comme le Rétinol et l’acide salicylique

–          il est contre-indiqué en cas d’exposition solaire, d’usage du roacutane, d’usage de la vitamine A acide de grossesse

–          il s’agit d’un peeling superficiel moyen dont le pH est de 3.3

–          son action résulte de la combinaison de principes actifs dépigmentant et de la régulation de la biosynthèse de la mélanine en inhibant la tyrosinase

Protocole d’utilisation : durant les 15 jours qui précédent le peeling, le patient doit préparer sa peau en utilisant des produits spécifiques : pour les peaux sensibles, on utilisera le matin la crème C25 et le soir la Light Ceutic, et pour les peaux normale à grasse, la lotion faciale C20 le matin et le Lightning Gel  le soir. Le jour du peeling, il faudra préalablement nettoyer la peau avec le pre Cleanser, le laisser agit une minute, puis rincer soigneusement à l’eau puis sécher. Il faudra ensuite appliquer au pinceau le gel Alpha & Beta complex qui contient de l’acide glycolique à 20%, le laisser agir 30 sec à une minute pour les peaux épaisses, le rincer à l’eau sans neutraliser puis sécher. Ensuite, on appliquera 1g, donc un quart, du pot de Yellow Peel au doigt ganté sur l’ensemble du visage puis en ré-appliquer une petite quantité sur les taches en massant jusqu’à complète pénétration. Le patient devra garder la préparation quatre à six heures puis se rincer le visage à l’eau et ensuite appliquer la crème K Ceutic ou la Stand By C cream autant de fois que nécessaire pendant une semaine.

10 jours après le peeling, le patient complètera le protocole de traitement avec la Yellow Cream uniquement sur les taches trois fois par jour le premier mois, deux fois par jour le deuxième mois et une fois par jour le troisième mois durant trois mois. Il est indispensable pendant tout le traitement et 6 mois après de protéger la peau avec un indice de protection 50.

Il faudra renouveler ce peeling tous les 18 jours. On recommande 3 à 4 séances en fonction des résultats obtenus.

2) Le protocole Yellow Peel Expert

Il est réservé aux traitements des mélasma déjà multi-traités ainsi qu’aux hyper-pigmentations anciennes.

La première étape de préparation de la peau les 15 jours précédant le peeling requiert les mêmes produits.
La différence se situe dans le produit de peeling appliqué qui contiendra 1g d’une préparation à base d’hydroquinone à 20% appelée Dermabase mélangée à 1g du pot de Yellow Peel soit ¼.
10 jours après le peeling le patient utilisera le matin la crème K Ceutic et le soir la préparation Dermabase à 5% d’hydroquinone uniquement sur les taches après un mois.

Le patient complétera le protocole de traitement avec le soin de maintien Yellow cream uniquement sur les taches comme pour le protocole Dermabase.

Conclusion

La prise en charge globale du mélasma est encore complexe malgré la multiplication des traitements dépigmentant. De bons résultats peuvent quand même être obtenus sur les mélasma épidermiques grâce aux peelings et agents dépigmentant. Il faut savoir résister à l’acharnement vis-à-vis des mélasma de type dermique.

Auteur : Carole Bensoussan, médecin esthétique au Médi-Spark.